Tesi finale del Corso Quadriennale di Perfezionamento in Agopuntura e Tecniche Complementari Titolo Depressione e Agopuntura Tesi di: Elena Maria Bellani Relatore: Barbara Rossi Anno 2007-2008 INDICE: DEPRESSIONE E MEDICINA OCCIDENTALE pag. 3 Eziologia pag. 6 Manifestazioni cliniche pag. 8 Principali metodi diagnostici pag. 10 Metodiche di esame comunemente usate pag. 12 Terapia pag. 16 DEPRESSIONE E MEDICINA TRADIZIONALE CINESE pag. 18 Yu-costrizione pag. 19 Emozioni pag. 22 I Cinque shen pag. 28 Patogenesi pag. 33 Diagnosi pag. 35 Quadri Clinici pag. 40 Trattamento con Agopuntura pag. 50 Metodiche associate al trattamento con Agopuntura pag. 69 Progressi nella ricerca sul meccanismo dell'agopuntura: studi clinici pag. 74 Ricerche effettuate da medici Occidentali pag. 106 Metanalisi e EBM pag. 109 Azione e combinazioni punti utili pag. 114 Considerazioni conclusive pag. 121 Ringraziamenti pag. 124 Bibliografia pag. 125 DEPRESSIONE E MEDICINA OCCIDENTALE Martin E. P. Seligman, noto psicologo statunitense, dice che la depressione è come prendere un raffreddore psicologico. E' un disturbo comune che colpisce circa il 15% della popolazione ad un certo punto della loro vita e in modo abbastanza serio da richiedere un trattamento. Fallimenti più o meno grandi, frustrazioni, dolori hanno un posto abituale nella nostra vita, perdere il lavoro, divorziare, lutti e altre avversità ci possono portare a sperimentare la tristezza, il dolore e a volte anche la disperazione. Questo però è abbastanza normale, è generalmente una condizione temporanea che fa parte della condizione umana e in qualche caso contribuisce alla nostra crescita emozionale. Clinicamente però la depressione è una condizione che non si può ricondurre a una causa esterna chiaramente definita. In qualche caso uno o più eventi sfortunati possono inizialmente innescare lo stato depressivo: se la condizione depressiva non migliora , ma dura ben oltre quello che si considera normale e peggiora col tempo influenzando il lavoro la vita o lo studio di chi ne è colpito allora questo stato può essere definito clinicamente come depressione. “Sperimentare una vera depressione significa sentirsi come intrappolati nella pece, o soffocati da qualche denso, pesante materiale o sepolti in una galleria buia. La persona non si interessa di niente o di nessuno, e non sente speranza” (Kenneth, 2002). La depressione non è una malattia nuova, è presente da secoli: si trova ed è definita sia nella antica letteratura medica occidentale che cinese. Attualmente però con il termine depressione ci si riferisce ad una categoria più ampia di condizioni psicologiche che potrebbero essere definite “malattie emozionali” che comprendono sia uno stato depressivo maggiore che la depressione lieve o una distimia, sia la depressione post-partum che la depressione stagionale, la neurosi depressiva o la depressione reattiva. Oggi l'incidenza della depressione mostra un evidente andamento in ascesa dovuto al frenetico stile di vita , alla rapida crescita economica che costringono le persone ad affrontare una pressione costante che può affliggere il loro stato emozionale e psicologico. In accordo alla relazione del 2001 dell' Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO) la depressione è tra le cause principali di invalidità e occupa il quarto posto nella classifica della spesa sanitaria. Si stima che entro il 2020 raggiungerà il secondo posto, seconda solo alla malattia cardiovascolare. Anche in Cina la depressione ha raggiunto negli ultimi anni il secondo posto nella spesa sanitaria, avvicinandosi a quanto si registra nei paesi occidentali. Dal 1980 al 1984 l'U.S. National Institute of Health (NIH) analizzò 20000 casi di adulti al di sopra dei 18 anni in uno studio epidemiologico controllato e trovò che l'incidenza della depressione raggiungeva il 4.9% mentre i disturbi emozionali il 3,3%. Nel 1994 i risultati indicavano che l'incidenza della depressione era aumentata di parecchie volte negli ultimi 10 anni. Anche in Cina si registra una tendenza al rialzo. Concordi con le statistiche del WHO circa 190 milioni di persone in Cina sono affette da qualche forma di squilibrio del sistema nervoso, che rappresenta circa il 20% di tutte le malattie, il che significa che una persona su 4 prima o poi nella vita soffrirà di una malattia mentale. In Italia l'European Study of Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD), ha condotto un'indagine che mostra che l'11% degli italiani in qualche momento della vita ha sofferto di un disturbo dell'umore, il 10% di un disturbo d'ansia mentre gli stessi disturbi nel resto dell'Europa sono mediamente il 14% nei casi di depressione e il 16% di ansia. Tuttavia si stima che in Italia le persone affette da depressione siano un milione e mezzo. Alcuni dati mostrano che la depressione è più comune nelle femmine che nei maschi. In Italia i due terzi dei depressi sono di sesso femminile. [Un interessante articolo di Sarah Price afferma che recenti ricerche hanno rivelato che gli uomini sono più capaci di riconoscere sintomi di stress piuttosto che di depressione, e sono poco capaci di chiedere aiuto ai medici. Se norme culturali sia ad oriente che in occidente fanno si che gli uomini non siano in grado di riconoscere o di esprimere a parole un proprio squilibrio emozionale, dovrà essere compito del medico il chiedere ciò che gli uomini vorrebbero che venisse loro richiesto e l' ascoltare con particolare attenzione le risposte che molte volte possono nascondere emozioni più o meno consapevolmente nascoste]. WHO ha catalogato la depressione come la prima malattia in assoluto che colpisce le donne. Si manifesta per lo più nelle persone tra i 21 e i 50 anni, e l'età media dell'esordio è attorno ai 40. Gli ultimi dati epidemiologici indicano che l'incidenza della depressione nelle persone al di sotto dei 20 anni è però leggermente aumentata. Benché la depressione si presenti con percentuali minori negli anziani che nei giovani, essa è il disturbo psichiatrico maggiormente diffuso nella senilità. Tuttavia la depressione continua ad essere sottodiagnosticata nella popolazione anziana perché le persone anziane tendono a mascherare i problemi psicologici concentrandosi su quelli somatici. A secondo dell'età, il paziente depresso presenterà differenti caratteristiche fisiologiche e psicologiche e queste differenze specifiche si evidenzieranno all'osservazione clinica. Il livello di educazione, il contesto sociale, il saper esprimere a sé o a qualcuno la propria condizione, condizionerà l'efficacia e la riuscita del trattamento. Una ricerca ha mostrato che la depressione colpisce più frequentemente persone con un livello culturale medio alto, essendo circa il 79% del numero totale di pazienti esaminati, che può essere messo in relazione con la competitività e la pressione della vita con gli imprevisti connessi. La condizione depressiva può colpire in modo rilevante la salute mentale e fisica, le relazioni sociali e la capacità lavorativa dell'individuo . Nei pazienti depressi non deve essere trascurato il rischio che si possa commettere suicidio, autolesionismo, o anche tentativi di uccidere familiari. Due terzi dei pazienti che soffrono di depressione hanno avuto pensieri o hanno tentato di commettere un suicidio, e tra questi il 15-25% generalmente riesce nel tentativo. Uno studio prova che nel 90-93% dei suicidi le vittime avevano avuto in precedenza diagnosi di almeno una malattia mentale, e nel 50-70% malattie depressive. EZIOLOGIA Ereditarietà Studi genetici sui disturbi depressivi rivelano forti influenze dei fattori ereditari, ma sembra non nel senso di trasmissibilità quanto di “vulnerabilità depressiva”. Altri studi sui gemelli monozigoti e dizigoti e sui soggetti adottati hanno dimostrato una certa ereditabilità dei disturbi depressivi . Patologie scatenanti In alcuni individui la depressione si sviluppa successivamente ad altri disturbi fisici, specialmente disturbi a livello endocrino e cerebrale. Ad esempio la depressione accompagna sia la sindrome di Cushing che il morbo di Alzheimer e Parkinson. Nel primo caso vi sono elevati livelli di cortisolo generati da tumori ipofisari che producono grandi quantità di ACTH, o da tumori surrenali. Nel secondo caso le ricerche più recenti suggeriscono che i pazienti con morbo di Parkinson presentino lesioni anatomiche ai grandi neuroni del nucleo del rafe dorsale che contiene grandi quantità di serotonina. Così i livelli più bassi di serotonina nel liquido cerebrospinale di tali pazienti giocherebbero un ruolo importante nell'insorgenza della depressione. Uso di farmaci L'utilizzo di alcuni farmaci può indurre sintomi depressivi. In particolare: Antiipertensivi bloccanti l'adrenalina; Antiparkinsoniani con azione dopaminergica; Ormoni corticosteroidi e estroprogestinici; Antitumorali; Neurolettici; Cambiamenti nel flusso sanguigno cerebrale La PET mostra un aumento del flusso sanguigno nella corteccia frontale nei depressi rispetto agli individui normali. Il flusso sanguigno aumenta anche nell'amigdala , mentre decresce nella corteccia parietale e temporale posteriore, sistemi implicati nell'elaborazione dell'attenzione e linguistica. Ipotesi neurochimiche sulla depressione Numerose sono le teorie in questo settore: Ipotesi monoamminica La depressione sarebbe collegata a una diminuzione dei collegamenti sinaptici che utilizzano i neurotrasmettitori noradrenalina e serotonina. Tale diminuzione è particolarmente caratteristica delle connessioni del sistema ipotalamico e di quello limbico. Poiché è stato notato che anche lo stato inverso, cioè l'aumento di attività catecolamminergica, può essere un fattore della depressione, la sola ipotesi della monoammina non sembra più accettabile. Ipotesi della carente regolazione Secondo questa teoria,la depressione dipenderebbe da un fallimento in un meccanismo regolativo che governa le operazioni del neurotrasmettitore e non soltanto da uno sfruttamento eccessivo del neurotrasmettitore; così i danni al sistema di regolazione avrebbero come conseguenza un sistema di neurotrasmettitori che dà risposte non del tutto adeguate alle necessità ambientali. Ipotesi che coinvolge l'asse ipotalamo-ipofisi-surrenale nella comparsa della depressione Da alcuni studi sulla sindrome di Cushing è emerso che un eccessivo rilascio di ACTH da parte dell'ipofisi anteriore sia associato alla depressione. Ipotesi che indica l'avvicendarsi delle stagioni come fattore depressivo. Vi sono individui per i quali l'inverno porta inevitabilmente ad un periodo di depressione; per alcuni di questi individui, la depressione invernale si avvicenda alla mania estiva. Questa sindrome viene detta DAS (Disturbo affettivo stagionale), e da alcuni studi sembra dipendere da cambiamenti nella durata della luce del giorno. Infatti diversi trattamenti sperimentali hanno evidenziato che la luce brillante ha un significativo effetto antidepressivo, che viene invertito quando la luce viene tolta. In questo effetto antidepressivo della luce possono essere coinvolti dei mediatori neurochimici come la serotonina, la quale segue un marcato ritmo stagionale nell'uomo, con valori più bassi in inverno e primavera rispetto all'estate o all'autunno. Va ricordato che altri studi sui sistemi ormonali hanno evidenziato una correlazione tra alti livelli di ormone della crescita e depressione e tra condizione di iper-/ipo-tiroidismo e cambiamenti emotivi. MANIFESTAZIONI CLINICHE Disturbi e sintomi principali Il manifestarsi della depressione è caratterizzato principalmente da un invasivo e persistente abbassamento dell'umore, perdita di interesse, perdita di allegria e serenità che portano a compromissione o deterioramento delle attività sociali , occupazionali o altre. Inoltre il paziente può presentare alcuni dei seguenti sintomi chiave. Ø Perdita di interesse e piacere: I pazienti depressi spesso si sentono incapaci rallegrarsi e provare piacere di cose che una volta facevano, i propri hobby, come giocare a pallone, guardare film,ascoltare musica, leggere, dipingere. Non gioiscono della vita né più della loro famiglia, sono incapaci di amare, manifestano una perdita o un aumento dell' appetito cosi come della pulsione sessuale (solo alcuni hanno un aumento dell'appetito). L'intera persona diventa insensibile, mancando di sentimenti di amore o di desideri. Ø Pessimismo: L'umore basso porta a pensieri negativi riguardo sé e il proprio futuro. Gli affari gli studi il corpo tutto sembra condannato senza speranza. La paura si insinua in ogni aspetto della vita della persona, travolgendo il suo spirito, inconsapevole della perdita di fiducia in se stesso, incapace di decidere quale cravatta mettere o cosa mangiare per pranzo. Il sofferente dice di sentirsi triste, abbattuto, svuotato, oppresso e senza speranza. Ø Senso di solitudine e di isolamento: la depressione può essere paragonata a una prigione per come uno si sente solo e isolato. I pazienti spesso si sentono deboli, soli, credono che nessuno possa venire in loro aiuto e che nulla possa avere una soluzione. Sono incapace di fare uno sforzo cosciente per scuotersi dal loro stato mentale, come se sentissero come inutili tutti gli sforzi. Nessuna parola calmante, incoraggiante e di conforto può oltrepassare la barriera che li separa dal mondo esterno. Il loro cuore o le emozioni sembrano incapaci di rispondere a qualsiasi dimostrazione di affetto o di interesse. Ø Perdita di motivazioni I pazienti depressi non si sentono motivati nel fare alcuna cosa. Non hanno desiderio di andare a lavorare né di avventurarsi fuori ed essere coinvolti in qualche attività sociale. Le quotidiane attività basilari come mangiare o lavarsi richiedono l'intervento di altri che li incoraggino. Sono spesso sopraffatti da una sensazione di esaurimento sia fisico che mentale, sono sempre estremamente stanchi, assonnati e indolenti e sono incapaci di compiere anche la più semplice attività di routine in maniera efficiente. Dicono di sentirsi come “una macchina arrugginita che ha perso scatto e velocità”. Ø Sensazione di inutilità e disistima : I pazienti con depressione generalmente manifestano una bassa autostima. Spesso sentono di non avere capacità, abilità o alcuna buona qualità, di essere stupidi, completamente incapaci di fare qualcosa, parassiti, di peso per gli altri e per il mondo,di essere completamente inutili. Si biasimano, si sentono colpevoli e si vergognano. In casi estremi si possono manifestare manie e allucinazioni. Certi pazienti depressi possono essere sopraffatti da un senso di torpore, di mancanza totale di speranza, di essere insignificanti. Ø Pensieri suicidi:Tutto è sorgente di sofferenze infinite, sconforto, dolore e paura. Un giorno può sembrare un anno, la morte apparire più attraente della vita rappresentare quindi la pace eterna e la fine delle sofferenze. I pazienti frequentemente pensano di suicidarsi e alcuni lo fanno. Il 15% di loro riescono nell'intento. Il rischio di commettere suicidio può esserci durante tutto il periodo della depressione ed è più alto nella fase iniziale del trattamento fino a 6- 9 mesi dopo la scomparsa dei sintomi. PRINCIPALI METODI DIAGNOSTICI Al momento attuale la diagnosi di depressione non ha ancora basi obiettive e si basa principalmente sulla storia medica del paziente e sulle manifestazioni cliniche. Ci sono attualmente alcuni test diagnostici classificativi che valutano la presenza e la gravità della depressione come la "Self Rating Depression Scale - SDS" (di Zung), la "Centro per gli Studi epidemiologici - Scala per la Depressione (CES-D)" (di Radloff). l' International Classification of Diseases Version 10 (ICD10) dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) , la quarta edizione-Text Revised Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), e il Chinese Classification of Mental Disorders Version 3 (CCMD-3). Secondo il DSM-IV cinque (o più) dei seguenti sintomi devono essere contemporaneamente presenti durante un periodo di 2 settimane e rappresentare un cambiamento rispetto al precedente stato; almeno uno dei sintomi è costituito da 1) umore depresso o 2) perdita di interesse o piacere. Ø umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riportato dal soggetto (per es., si sente triste o vuoto) o come osservato dagli altri (per es., appare lamentoso). Nota: Nei bambini e negli adolescenti l’umore può essere irritabile Ø marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno (come riportato dal soggetto o come osservato dagli altri) I pazienti depressi spesso si sentono incapaci provare piacere per cose che una volta facevano con entusiasmo e interesse, come giocare a pallone, guardare film,ascoltare musica, leggere, dipingere. Non gioiscono né della vita né della loro famiglia, sono incapaci di amare. L'intera persona diventa insensibile, mancando di sentimenti di amore o di desideri. Ø significativa perdita di peso, senza essere a dieta, o aumento di peso (per es., un cambiamento superiore al 5% del peso corporeo in un mese) oppure diminuzione o aumento dell’appetito quasi ogni giorno, cosi come della pulsione sessuale. Ø Insonnia o risvegli anticipati o ipersonnia quasi ogni giorno Ø agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno (osservabile dagli altri, non semplicemente sentimenti soggettivi di essere irrequieto o rallentato) Ø faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno Ø sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (che possono essere deliranti), quasi ogni giorno (non semplicemente autoaccusa o sentimenti di colpa per essere ammalato) Ø ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno (come impressione soggettiva o osservata dagli altri) Ø pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicidaria senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio, o l’ideazione di un piano specifico per commettere suicidio. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un medicamento) o di una condizione medica generale (per es., ipotiroidismo). I sintomi non sono meglio giustificati da “Lutto”, cioè, dopo la perdita di una persona amata, i sintomi persistono per più di 2 mesi o sono caratterizzati da una compromissione funzionale marcata, autosvalutazione patologica, ideazione suicidaria, sintomi psicotici o rallentamento psicomotorio. In base alla gravità della condizione la depressione può essere suddivisa in lieve, moderata e grave. Depressione lieve: il paziente presenta alcuni sintomi depressivi e sente di avere una grande difficoltà nello svolgere le attività quotidiane. Il lavoro e le relazioni sociali sono influenzate in maniera relativamente lieve. Depressione moderata: il paziente ha un certo numero di sintomi depressivi ed è per lo più incapace di svolgere quello che da lui ci si aspetta. Questo stato influenza, anche se moderatamente, in modo negativo il suo lavoro e le attività sociali. Depressione grave: il paziente presenta la maggior parte dei sintomi depressivi, è incapace di condurre una normale vita quotidiana, può presentare qualche sintomo psicotico ma presenta sopratutto sintomi che hanno una notevole influenza sul lavoro e sulle attività sociali. METODICHE DI ESAME COMUNEMENTE USATE Esame fisico Un esame fisico completo (inclusi test neurologici) deve essere fatto ad un paziente che si sospetta possa soffrire di depressione così da escludere la possibilità di malattie somatiche che possano aver causato la depressione. Test di laboratorio Nessun test di laboratorio è attualmente disponibile per la depressione. Tuttavia si conosce esserci qualche differenza chimica in qualche test di laboratorio tra pazienti depressi e persone normali. Questi indici anormali che sono rilevabili in presenza di sintomi depressivi, ma possono occasionalmente essere stati presenti per un periodo prima che la depressione si manifestasse o anche dopo che la malattia è migliorata. I principali test di laboratorio includono il DXM (desametazone) inibition test, il CRH (corticotrophin releasing hormon) releasing test, determinazione della tiroxina plasmatica, TRH (thyrotropin-releasing hormone) test, PSG (polysomnography) examination esame dell'immagine cerebrale. Inoltre glicemia, funzionalità tiroidea, e ECG (elettrocardiogramma) sono essenziali. Scala di valutazione per l'accertamento delle condizioni cliniche I) Scala di autovalutazione: la scala di autovalutazione per la depressione è una delle scale usate negli studi sui farmaci usati in psichiatria raccomandata dal Department of Education, Health and Welfare americano. La scala è ampiamente usata per il suo uso semplice e conveniente. Contiene in totale 20 punti. Ogni punto si divide in 4 livelli a secondo del grado in cui i sintomi si manifestano, per esempio: mai, raramente,qualche volta, spesso, sempre. C'è anche un sistema graduato per domande positive e negative con un punteggio approssimato che va da 1 a 4 e da 4 a 1 rispettivamente. I punti sono equamente distribuiti, metà di essi riflettenti sintomi positivi e l'altra metà i negativi, permettendo una più facile valutazione. In media un risultato al limite è 40, lo standard è 50. Oltre 50 indica una malattia depressiva. Qui sotto ci sono le 20 domande che devono essere lette attentamente e valutate secondo come ci si è sentiti durante la settimana trascorsa: Raramente A volte Abitualmente Tutte le volte Si sente abbattuto e depresso 1 2 3 4 Si sente meglio la mattina 4 3 2 1 Si sente sul punto di piangere o vuole piangere 1 2 3 4 Non dorme bene la notte 1 2 3 4 Appetito normale 4 3 2 1 Attività sessuale normale 4 3 2 1 Sente di aver perso peso 1 2 3 4 Si preoccupa della stipsi 1 2 3 4 Sente il cuore più rapido del solito 1 2 3 4 Si sente stanco senza motivo 1 2 3 4 La mente è limpida come al solito 4 3 2 1 Non ha difficoltà a compiere i lavori abituali 4 3 2 1 Si sente agitato e a fatica mantiene la calma 1 2 3 4 Si sente fiducioso nel futuro 4 3 2 1 Si sente più irritabile del solito 1 2 3 4 Prende le decisioni facilmente 4 3 2 1 Si sente utile e necessario 4 3 2 1 Vive una vita significativa 4 3 2 1 Sente che la propria morte renderebbe migliore la vita degli altri 1 2 3 4 Ama le cose allo stesso modo di prima 4 3 2 1 II) Scala di valutazione per la depressione di Hamilton.(HASD) La scala di valutazione di Hamilton (HASD) è la scala di valutazione più comunemente usata per accertare la malattia depressiva nella pratica clinica. Ci sono 17 punti in questa scala di valutazione con 5 livelli di classificazione da 0 a 4.Le valutazioni normali sono: (0) = nessun sintomo; (1) = lieve; (2) = moderato; (3) = grave; (4) =estremamente grave. In accordo con la divisione di Davis J.M. un punteggio totale di 24 può indicare una depressione grave; sopra 17 la depressione può essere lieve o moderata, sotto 7 non ci sono sintomi depressivi presenti. VOCE VALUTAZIONE 1.Umore depresso 1. 0= nessun sintomo 1= parla/comunica solo quando richiesto 2. 2=si esprime spontaneamente quando conversa 3. 3=esprime senza intenzione l'umore senza parole dalle espressioni facciali 4=spontaneamente si esprime con o senza linguaggio 2.Senso di colpa 0= nessun sintomo 1=si biasima,si sente responsabile delle preoccupazioni degli altri 2=crede di aver commesso un crimine, o riflette ossessivamente su errori precedenti 3 =crede che la malattia di qualcuno sia la punizione per errori precedenti o nutrire ingannevoli sensi di colpa 4=ingannevoli sensi di colpa accompagnate da autocritica e da minacce immaginarie 3. Suicidio 0= nessun sintomo 1=pensa chela vita sia senza senso 2=desiderio di morte o pensieri collegati alla morte 3= depresso(pensieri di morte) 4=mostra seri tentativi di suicidio 4. Difficoltà nell'addormentarsi 0= nessun sintomo 1=si lamenta principalmente della difficoltà nell'addormentarsi, ancora sveglio 30 min. dopo essersi coricato 2= si lamenta principalmente della difficoltà nell'addormentarsi ogni notte 5. Sonno poco profondo 0=nessun sintomo 1=sonno poco profondo con molti incubi 2= si sveglia nel mezzo della notte(prima di mezzanotte) 6.Risveglio mattiniero 0= nessun sintomo 1=svegliarsi un'ora prima del solito ma riaddormentarsi di nuovo 2=svegliarsi presto e non riuscire ad addormentarsi 7. Lavoro e studio 0= nessun sintomo 1=spiega/parla solo se viene interrogato 2=si esprime spontaneamente, direttamente o indirettamente, perdita di interesse nelle attività, hobby, lavoro o studio. Per es. si sente svogliato indeciso, non è in grado o non sente la necessità di lavorare. 3=diminuzione dei periodi di attività e perdita di efficienza. 4=interruzione del lavoro a causa della malattia 8.Reazione ritardata 0= nessun sintomo 1=lieve ritardo trovato nell'esame dello stato mentale 2=marcata reazione ritardata nell'esame dello stato mentale 3=l'esame delle condizioni mentali mostra che è entrato in uno stadio di difficoltà 4=completamente incapace di rispondere alle domande (stupore)(torpore) 9. Eccitazione 0= nessun sintomo 1=si sente agitato durante l'esame 2=si sente molto agitato e mostra eccessiva irrequietezza 3=incapace di stare seduto tranquillo, si alza durante l'esame 4=si sfrega le mani,si morsica le dita e le labbra, si tira i capelli 10.Ansia%